Dabigatran (Pradaxa®)
Atriyal Fibrilasyon
İnme profilaksisi – AF
| Durum | Doz |
|---|
| Standart | 150 mg × 2/gün |
| ≥80 yaş veya ilaç etkileşimi | 110 mg × 2/gün |
| CrCl 30–50 mL/dk | 110 mg × 2/gün (değerlendirin) |
| CrCl 15–30 mL/dk | 75 mg × 2/gün (TR onayı yok) |
| CrCl <15 mL/dk | Kontrendike |
VTE Tedavi & Profilaksi
DVT/PE – Ortopedik profilaksi
| Endikasyon | Doz |
|---|
| DVT/PE tedavisi (5-10 gün DMAH sonrası) | 150 mg × 2/gün |
| VTE ikincil profilaksi | 150 mg × 2/gün |
| Diz artroplastisi profilaksi | 110 mg → 220 mg/gün |
| Kalça artroplastisi profilaksi | 110 mg → 220 mg/gün (28-35 gün) |
💊 Antagonist: İdarucizumab (Praxbind®) 5 g IV — tam ve hızlı reversal sağlar. Diyaliz ile uzaklaştırılabilir (%60–70).
Rivaroksaban (Xarelto®)
Atriyal Fibrilasyon
İnme profilaksisi – AF
| Durum | Doz |
|---|
| Standart | 20 mg × 1/gün (akşam yemeğiyle) |
| CrCl 15–49 mL/dk | 15 mg × 1/gün (akşam yemeğiyle) |
| CrCl <15 mL/dk | Kontrendike |
VTE Tedavi
DVT/PE akut ve uzun dönem
| Dönem | Doz |
|---|
| İlk 21 gün (akut) | 15 mg × 2/gün (yemeğiyle) |
| 22. günden itibaren | 20 mg × 1/gün (yemeğiyle) |
| Uzun dönem profilaksi | 10 mg × 1/gün |
| Ortopedik profilaksi | 10 mg × 1/gün |
💊 Antagonist: Andeksanet alfa (Ondexxya®) — Faktör Xa inhibitörü reversali. PCC (25–50 IU/kg) alternatif seçenek.
Apiksan (Eliquis®)
Atriyal Fibrilasyon
İnme profilaksisi – AF
| Durum | Doz |
|---|
| Standart | 5 mg × 2/gün |
| ≥2 kriter* | 2.5 mg × 2/gün |
| CrCl 15–29 mL/dk | 2.5 mg × 2/gün (dikkatli kullanın) |
| Diyaliz | 2.5 mg × 2/gün (kısıtlı veri) |
VTE Tedavi
DVT/PE akut ve uzun dönem
| Dönem | Doz |
|---|
| İlk 7 gün (akut) | 10 mg × 2/gün |
| 8. günden itibaren | 5 mg × 2/gün |
| Uzun dönem profilaksi | 2.5 mg × 2/gün |
| Ortopedik profilaksi | 2.5 mg × 2/gün |
* Doz azaltma kriterleri (≥2 tanesi): yaş ≥80, kilo ≤60 kg, kreatinin ≥1.5 mg/dL
💊 Antagonist: Andeksanet alfa — Faktör Xa reversali. PCC (25–50 IU/kg) alternatif.
Edoksaban (Lixiana®)
Atriyal Fibrilasyon
İnme profilaksisi – AF
| Durum | Doz |
|---|
| Standart | 60 mg × 1/gün |
| CrCl 15–50 mL/dk | 30 mg × 1/gün |
| Kilo ≤60 kg veya güçlü P-gp inhibitörü | 30 mg × 1/gün |
| CrCl <15 mL/dk | Kontrendike |
VTE Tedavi
DVT/PE (5-10 gün parenteral sonrası)
| Durum | Doz |
|---|
| Standart (≥5 gün DMAH/UFH sonrası) | 60 mg × 1/gün |
| CrCl 15–50 mL/dk veya kilo ≤60 kg | 30 mg × 1/gün |
💊 Antagonist: Andeksanet alfa (Ondexxya®). PCC alternatif seçenek.
📋 Bu bölüm ESC 2024, ACC/AHA 2023 ve EHRA 2021 kılavuzları doğrultusunda hazırlanmıştır. Bireysel hasta risk değerlendirmesi gerektirir.
Prosedür Kanama Risk Sınıflaması
| Kanama Riski | Prosedür Örnekleri | DOAC Yönetimi |
|---|
| Düşük / İhmal edilebilir |
Katarakt, göz içi enjeksiyon, yüzeyel deri lezyonu, küçük dermatolojik cerrahi, diş dolgusu |
Genellikle kesinti gerekmez veya 1 doz atla |
| Orta |
Diş çekimi (1–3 diş), implant, diş eti cerrahisi, gastroskopi/kolonoskopi (biyopsi yok), ekokardiyografi (TEE), küçük ortopedik prosedürler |
Son dozu 24 saat önce kes (dabigatran CrCl<50 ise 36–48 saat) |
| Yüksek |
Kalça/diz artroplastisi, abdominal cerrahi, torasik cerrahi, nörocerrahi, kardiyak cerrahi, üriner sistem cerrahisi, kolonoskopi+polipektomi, pacemaker implantasyonu |
Son dozu 48 saat önce kes (dabigatran CrCl<50 ise 72–96 saat) |
DOAC Kesme ve Yeniden Başlama Protokolü
Dabigatran
Böbrek klirensine bağımlı (%80 renal atılım)
| CrCl | Orta risk | Yüksek risk |
|---|
| ≥80 mL/dk | 24 saat önce | 48 saat önce |
| 50–79 mL/dk | 36 saat önce | 72 saat önce |
| 30–49 mL/dk | 48 saat önce | 96 saat önce |
Rivaroksaban / Apiksan / Edoksaban
Karaciğer metabolizması ağırlıklı
| Kanama riski | Kesme zamanı |
|---|
| Orta | 24 saat önce |
| Yüksek | 48 saat önce |
| CrCl <30 (Rivaroksaban) | +12–24 saat ekle |
Yeniden başlama: Hemostaz sağlandıktan sonra:
- Orta risk prosedürler: 6–8 saat sonra düşük dozla başlayın, 24 saatte tam doza geçin
- Yüksek risk prosedürler: 48–72 saat sonra yeniden başlayın
- Nörocerrahi / spinal: 24–48 saat bekleyin
Köprü (bridge) tedavi hakkında: DOAC kullanan hastalarda rutin köprü tedavi önerilmez (PERIOP-2 çalışması). Yüksek tromboz riski olan mekanik kalp kapağı hastalarında warfarin ile köprü gereklidir. Varfarin kullanan AF hastalarında köprü tedavinin yararı sınırlıdır.
Acil Cerrahi / Reversal Protokolü
Son doz zamanını ve ilacı belirleyin. Son DOAC dozu ≥12 saat önce alınmışsa antikoagülan etkisi büyük ölçüde azalmış olabilir.
Böbrek fonksiyonunu değerlendirin. Dabigatran renal atılım bağımlı olduğundan CrCl ölçümü kritik önem taşır.
Spesifik antidot kullanın: Dabigatran → İdarucizumab 5 g IV | Faktör Xa inhibitörleri → Andeksanet alfa veya 4F-PCC 25–50 IU/kg
Traneksamik asit ekleyin (1 g IV 10 dk'da). Fibrinolizi inhibe ederek destekleyici etki sağlar.
Hematolog veya tromboz uzmanına danışın karmaşık veya yüksek riskli vakalarda.
Referanslar:
• ESC Guidelines on Atrial Fibrillation 2024 —
escardio.org
• EHRA Practical Guide on NOAC Use 2021 —
Europace
• ACC/AHA Guideline on Valvular Heart Disease 2021
• BSG/ESGE Endoscopy in Patients on Antiplatelet/Anticoagulant Therapy 2016 (güncel)
• Douketis JD et al. Perioperative Management of Anticoagulant Therapy. CHEST 2022